Proposte per una modificazione del modello di Sanità in Italia

INDICE 

Premessa 

Le proposte per l’avvio della trasformazione in senso pubblicistico del modello 

Proposta 1. Ripristino corretto dei dati primari attraverso la revisione delle classificazioni statistiche con produzione di una reportistica periodica, omogenea su base regionale e quindi nazionale 

Proposta 2. Sanzionare gli SSR non trasparenti: la trasparenza come condizione del controllo democratico

Proposta 3. Rilettura del modello di sanità italiana alla luce dell’articolo 32 della Costituzione e dei principi della legge 833/1978

Proposta 4. La forma “azienda” nella componente pubblica del SSN ha fatto il suo tempo  

Proposta 5.  Iniziative per affermare che la sanità, per generare salute, non può che rifiutare i mercati 

Proposta 6.  Chiusura dei varchi di ingresso del privato in sanità 

Proposta 7.  Cominciare ad invertire il processo di privatizzazione del sociosanitario 

Esiti attesi dall’implementazione delle proposte 

Premessa 

Ci siamo sforzati di mettere a fuoco proposte che siano in una logica di medio-lungo periodo, nella prospettiva – lo diciamo apertamente – di una nazionalizzazione della sanità. Siamo convinti che al SSN non servano esclusivamente risorse o interventi di aggiustamento su singoli aspetti del sistema, peraltro insufficientemente descritti, a parità di modello. Le proposte che seguono, riordinate rispetto a una prima stesura, corrispondono a sette assi d’intervento preliminari, distinti e progressivi: dalla ricostruzione di una conoscenza attendibile della realtà sanitaria complessa e frammentata, passando per la trasparenza e il controllo democratico, con l’obiettivo di giungere successivamente alla riappropriazione pubblica dell’intero sistema. 

LE PROPOSTE PER L’AVVIO DELLA TRASFORMAZIONE IN SENSO PUBBLICISTICO DEL MODELLO 

Proposta 1.  Ripristino corretto dei dati primari attraverso la revisione delle classificazioni statistiche con produzione di una reportistica periodica, omogenea su base regionale e quindi nazionale

Senza una fotografia fedele e metodologicamente rigorosa della realtà sanitaria italiana – ossia di ciò che è effettivamente pubblico, privatistico e ibrido – qualsiasi proposta di riforma resta priva di fondamento verificabile. Le statistiche attualmente disponibili, costruite su classificazioni approssimative o deliberatamente opache, non consentono di misurare con precisione la portata del processo di privatizzazione né di confrontare in modo omogeneo le diverse realtà regionali. Occorre pertanto:

• Ridefinire i criteri di classificazione delle strutture sanitarie per distinguere in modo trasparente le componenti pubbliche, ibride e private, superando le ambiguità classificatorie che oscurano la reale natura degli operatori del sistema, evidenziando come ibride le realtà non gestite interamente da istituzioni pubbliche (per servizi sanitari o extra sanitari).
• Rivedere le metodologie di raccolta dei dati sulla spesa sanitaria totale – quella di tasca propria degli utenti e quella intermediata da fondi, assicurazioni e mutue – e sulla distribuzione delle risorse tra strutture pubbliche e private, adottando standard realmente comparabili a livello nazionale ed europeo.
• Rendere obbligatoria la produzione e la pubblicazione di serie storiche comparabili a livello nazionale, così da consentire anche e soprattutto la verifica rigorosa, negli anni, dell’avanzamento del processo di privatizzazione nelle diverse regioni.
• Sottrarre le statistiche sanitarie di riferimento pubblico all’influenza e alla produzione, diretta o indiretta, dei soggetti privati. In altri termini, il vertice delle regioni non si deve appoggiare alla documentazione prodotta dai centri di ricerca della sanità privata o ad associazioni di sua rappresentanza (pratica molto diffusa e trasversale alle regioni, indipendentemente dagli orientamenti politici).
• Bisogna intervenire in favore della costituzione e del finanziamento di enti di ricerca indipendenti che mettano a disposizione del pubblico in open data informazioni verificate, consentendo un controllo critico anche da parte della popolazione: situazione epidemiologica, ambientale e sociale su base territoriale e quadro organizzativo delle strutture di base del servizio sanitario locale, attraverso un’accurata analisi organizzativa di tipo comparativo, una pratica del tutto abbandonata in Italia.
• Contro la babele delle sigle delle strutture di base degli SSR. Serve una ricerca organizzativa su base documentale che rilevi, per ogni ente di base di ciascun SSR, denominazione, acronimo, territorio e funzioni effettive desunte da organigrammi e funzionigrammi, così da riclassificare gli enti in modo che la missione sia riconoscibile a prima vista. Questa analisi accurata consentirà di poter rinominare le strutture base di ogni SSR e, solo dopo averlo fatto, si potranno individuare le “specie” organizzative rilevando correttamente la loro presenza e distribuzione georeferenziata all’interno del SSN.

Un solo esempio: l'acronimo ATS designa in Lombardia un'agenzia di regolazione e committenza separata dall'erogazione (l.r. 23/2015), in Liguria, dal 1° gennaio 2026, un'azienda unica regionale che accorpa le cinque Aziende sanitarie locali (ASL) (l.r. 18/2025), e, per quanto riguarda l’assistenza sociale, lo stesso acronimo si riferisce all’ Ambito Territoriale Sociale, che non è un ente ma un riferimento geografico. La stessa sigla quindi riguarda oggetti molto diversi e organizzazioni che svolgono funzioni differenti: un sistema illeggibile per i cittadini e interpretabile solo dagli addetti.

Proposta 2.  Sanzionare gli SSR non trasparenti: la trasparenza come condizione del controllo democratico

La trasparenza dell’amministrazione regionale in campo sanitario non è un optional burocratico, ma la condizione indispensabile per esercitare un controllo democratico effettivo su come vengono spese le risorse pubbliche e su chi ne trae beneficio. Vanno pertanto concepite modalità sanzionatorie specifiche quando non viene garantita. Le sanzioni, in caso di inadempienza reiterata, potrebbero comportare anche il commissariamento della Regione[i].

La trasparenza che consenta il controllo democratico si traduce in misure concrete:

• Obbligo di pubblicazione integrale e tempestiva, senza deroghe, di tutti gli atti amministrativi e legislativi regionali riferiti al sociosanitario, con produzione di sinottici periodici intelleggibili. Se i Bollettini Ufficiali Regionali (BUR) risultano incompleti, la responsabilità deve ricadere sui vertici dell’ente regionale, a prescindere dall’avvenuta esternalizzazione del servizio informatico.
• Raccolta in un unico archivio pubblico nazionale della serie storica dei bilanci di tutti gli SSR, articolata per regione e accessibile a studiosi, analisti e cittadini, per consentire confronti nazionali nel tempo.
• Adozione di modalità esplicative e non mistificatorie nella rappresentazione dei fenomeni: tabelle con numeri assoluti anziché istogrammi con valori approssimativi; note metodologiche realmente esplicative.
• Statistiche annuali regionali sulla partecipazione del privato nel SSN e sulla presenza del privato nei mercati diretti e intermediati, complete di sinottici su autorizzazioni, accreditamenti e contrattualizzazioni.
• Pubblicazione in full text dei contratti di fornitura stipulati con il privato, completi degli importi.
• Obbligo di pubblicazione sui siti regionali dei bilanci di tutti i gruppi privati della sanità a contratto con il SSN, con evidenza di quanto ricevono anno per anno da ogni soggetto pubblico, per voce dettagliata (Regione e Stato).
• Dati aggiornati sulle liste d’attesa degli erogatori privati, misurate con metodi in grado di rilevare comportamenti scorretti o truffaldini.
• Identificazione nominale degli operatori privati inadempienti a livello regionale rispetto alle disposizioni vigenti in ambito nazionale e/o regionale per consentire di ricostruire un quadro su base nazionale e di indentificare le politiche di contrasto. 

Un capitolo a sé merita la sanità universitaria, tema sistematicamente trascurato e tuttavia profondamente implicato nei processi di privatizzazione.  Chi promuove la privatizzazione della sanità forse è interessato a non porlo in primo piano e, se viene chiamato a farlo, evita di svelare il senso più profondo delle trasformazioni che hanno attraversato questo settore.  È necessario quindi:

• Produrre un’analisi approfondita e indipendente delle trasformazioni normative che hanno riguardato la sanità universitaria soprattutto confrontando e intrecciando i percorsi di riforma nazionali con quelli delle regioni che si sono date un esplicito progetto privatizzatore (Lombardia e altre). L’ultima analisi che ha informato il Paese sullo stato dell’arte della sanità universitaria è della Bocconi su commessa del governo Berlusconi ed è stata effettuata nel 2010[ii].
• Raccogliere e pubblicare la serie storica completa dei protocolli di intesa fra le regioni e le università in materia sanitaria.
• Pubblicare le convenzioni delle università statali e private con sedi pubbliche e private di assistenza sanitaria.
• Aggiornare annualmente l’elenco delle strutture private sedi di insegnamento, assistenza e ricerca delle università pubbliche.•       

Proposta 3.  Rilettura del modello di sanità italiana alla luce dell’articolo 32 della Costituzione e dei principi della legge 833/1978

Il punto di partenza è l’incompatibilità di fondo tra l’attuale modello sanitario e il dettato costituzionale: un’incompatibilità che non è né un caso né un’eccezione, bensì la conseguenza logica di decenni di politiche che hanno sistematicamente svuotato lo spirito della legge 833/78. Per questo è necessario istituire una Commissione Parlamentare d’inchiesta che operi una verifica rigorosa della compatibilità dell’attuale modello sanitario con l’articolo 32 della Costituzione e che esamini le legislazioni sulla concorrenza in sanità al fine di dichiararne la non conformità al dettato costituzionale.

Una “rilettura” che non sia puramente giuridica non può però prescindere dal recupero di una forte cultura del pubblico da parte di forze politiche e sociali che vogliano riprendere le istanze alla base della Riforma del 1978. Questo richiede una vigorosa opposizione alle logiche complessive del neocapitalismo e, in termini pratici, la costruzione di una Scuola Superiore di Amministrazione Sanitaria capace di sottrarre la formazione manageriale in sanità all’influenza delle centrali del pensiero neoliberale e di metterne le competenze al servizio della comunità (va da sé che i docenti non dovrebbero essere gli stessi che hanno lavorato per far funzionare questo “sistema”).

Allo stesso tempo una cultura della solidarietà, dell’impegno civile e fondata su principi di uguaglianza deve essere coltivata e trasmessa negli istituti scolastici della Repubblica e, in particolare, nelle università pubbliche. Non si può tacere il fatto che queste ultime sono oggi minacciate dalla penetrazione dei grandi gruppi della sanità privata nelle facoltà di medicina e chirurgia, con modalità spesso poco trasparenti: in Lombardia non esiste più alcuna distinzione chiara tra dimensione pubblica e privata dell’insegnamento in ambito sanitario sia clinico che organizzativo-amministrativo, della pratica clinica e della ricerca universitaria, sempre più asservita agli interessi del sistema neocapitalista.

Proposta 4. La forma “azienda” nella componente pubblica del SSN ha fatto il suo tempo

L'inadeguatezza della forma “azienda” risulta ancora più evidente se si assegna alla prevenzione primaria il compito centrale della tutela della salute, impiegando il massimo degli sforzi nel prevenire le cause della malattia.

Seguendo la sociologia delle organizzazioni, che studia principalmente i tipi di organizzazioni e ne rileva la presenza e le caratteristiche, si viene a sapere che prima dell’imporsi della pratica neoliberista, in generale, le organizzazioni presentavano e venivano descritte con configurazioni, modalità di funzionamento e denominazioni istituzionali diverse secondo il tipo di finalità per cui venivano costituite (organizzazioni di beneficenza, enti della pubblica amministrazione, aziende, enti culturali, enti religiosi, organizzazioni museali, organizzazioni non governative, organi di informazione, unità sanitarie locali, enti locali, ecc.). In seguito si è assistito allo svilupparsi della aziendalizzazione (corporatization) delle organizzazioni pubbliche e delle organizzazioni non profit. Nella sostanza, indipendentemente dalla finalità da esse perseguite, tutte queste organizzazioni aziendalizzandosi ottenevano sia una identità legale formalmente separata dalla catena decisionale governativa, sia una formale autonomia manageriale nell’ambito della quale l’attenzione viene rivolta sostanzialmente agli esiti di bilancio.

Il Servizio Sanitario Nazionale italiano è un’organizzazione complessa, un sistema che si articola sia in sotto sistemi locali autonomi (autonomia assegnata alle regioni a statuto speciale) sia in parte quasi autonomi a partire dal 1992 (autonomia ordinaria)[iii]. In altre parole, nel caso dei 21 SSR attuali, il SSN è un sistema costituito da sei sistemi regionali e provinciali con una specifica autonomia statutaria riguardante ogni attività della regione o della provincia speciale, quindi anche le attività sociosanitarie  (Valle D’Aosta, Trento, Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Sardegna, Sicilia) e fra i quindici restanti sistemi regionali sanitari quasi-autonomi, undici sono “ordinariamente autonomi” (Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Lazio, Marche, Abruzzo, Molise, Campania,  Puglia, Basilicata, Calabria) e quattro (Lombardia, Piemonte, Liguria e Veneto) recentemente hanno chiesto l’autonomia differenziata su varie materie a partire dalla sanità, nonostante l’illegittimità costituzionale ribadita dalla Corte Costituzionale[iv] che impedirebbe questo passaggio.

Procedendo con l’analisi della articolazione organizzativa, I singoli SSR sono poi composti a loro volta da organizzazioni autonome locali su basi territoriali variabili (non sempre, e sempre meno, ad un primo livello, ci si riferisce al perimetro delle province, e l’articolazione distrettuale sottostante anch’essa è variabile). Tutte o quasi queste organizzazioni autonome locali che compongono il singolo SSR, anche dal lato pubblico, sono costituite in aziende. Ci si chiede se abbia senso che il SSN per le sue finalità alte di tutela della salute venga ad essere costituito da organizzazioni pubbliche e private, sempre e comunque nella forma di aziende, la cui missione è svolgere attività sociosanitarie di vario tipo remunerate da tariffe o prezzi di vendita e le cui finalità siano circoscritte rispettivamente al pareggio di bilancio o al profitto. Non è difficile rapportare questa osservazione al fatto che simili organizzazioni richiamino l’esistenza dei mercati e di una concorrenza di un qualche tipo. E non ci si sorprende che tali aziende di qualsivoglia natura siano state giocoforza collocate nel loro habitat naturale (mercato).  Nel caso delle aziende pubbliche, dalla politica; le private, invece, si sono auto-collocate nei diversi mercati costruiti e protetti dal soggetto pubblico. Va ancora rilevato che mentre il soggetto pubblico sta nel quasi-mercato, i principali soggetti privati proprietari di aziende sociosanitarie ora si collocano in tutti e tre i mercati contemporaneamente: quasi-mercato, mercato privato puro, mercato intermediato (in rapporto con altri soggetti finanziatori).

Le organizzazioni che assumono la forma di aziende in tutte le loro diverse espressioni (aziende profit, aziende no profit, aziende benefit, ecc.) non sono adatte alla missione centrale del SSN che consiste nel preservare la salute evitando il più possibile l’insorgere delle malattie e le conseguenti necessità di cura. Il paradosso si è raggiunto quando il Cergas Bocconi, spingendo al limite l’idea di aziendalizzazione della sanità, ha proposto in varie occasioni e pubblicato in più di un saggio, la sua formula innovativa. Il vertice del SSR (la Regione) viene indicato come una capogruppo (holding) [v] [vi] di un “gruppo economico” costituito dalle aziende sanitarie pubbliche e private, se a contratto con il SSR. Tesi contenuta anche ne “I Quaderni di Monitor”.[vii]

Concludendo, prima ancora di porsi il problema della governance delle aziende sanitarie e di quanto questa sia collegiale (monocratica o meno), vi è la necessità di domandarsi se non sia proprio la forma stessa di “azienda” da respingere in sanità, per una serie di ragioni ben più ampie di quelle in primo piano oggi nel dibattito. Il concetto di holding è applicabile ai gruppi economici costituiti da aziende private (società) sottoposte ad un controllo finanziario e strategico. E questo non può riguardare un servizio sanitario nazionale pubblico, per quanto negli ultimi decenni si sia trasformato in un modello misto pubblico-privato a prevalenza del privato, perché ha origine, fini e comportamenti differenti. Per non parlare del fatto che tutto ciò che riguarda l’azienda innanzitutto richiama l’esistenza di un mercato, ed è proprio questo che non va.

Proposta 5.  Iniziative per affermare che la sanità, per generare salute, non può che rifiutare i mercati

La sanità non può essere assoggettata alle logiche del mercato e della concorrenza senza tradire il principio costituzionale della tutela universale della salute. Eppure, essa è attualmente sottoposta alle stesse normative che regolano i settori commerciali ordinari, come se produrre un servizio sanitario fosse equivalente all’allevamento del pollame o alla produzione di bulloni. Le regole della concorrenza si applicano ai soggetti sanitari – si afferma -  nella misura in cui essi svolgono attività economica. Ma sono state le scelte operate all’interno dell'ordinamento italiano - accreditamento, remunerazione a tariffa, libera scelta fra erogatori equiparati - ad aver facilitato la possibilità di introduzione nel SSN le regole del quasi-mercato, imponendo la logica concorrenziale. Non ce l’ha imposto l’Unione europea. Questa follia neoliberista non si è fermata nemmeno davanti ai principi fondamentali della convivenza civile e dei patti sociali che sono il fondamento degli ordinamenti repubblicani.

È necessario pertanto:

• Opporsi a tutti i provvedimenti nazionali e regionali che introducono o rafforzano meccanismi concorrenziali (anche solo di fatto) tra strutture pubbliche e private, documentando come questi meccanismi sottraggano risorse al sistema pubblico anziché migliorare la qualità complessiva dell’assistenza.
• Denunciare e contrastare l’orientamento, diffuso trasversalmente nel campo progressista, che accetta come inevitabile o addirittura auspicabile l’applicazione delle leggi di mercato alla sanità: questa subalternità culturale è una delle cause principali della deriva che il sistema ha subito negli ultimi trent’anni.
• Avversare e smontare la retorica del “welfare aziendale” e del “secondo welfare”: questi strumenti, presentati come integrazioni solidaristiche allo stato sociale, di fatto lo smontano. Costituiscono un meccanismo di privatizzazione non immediatamente percepibile dalle persone. Prima di tutto indeboliscono il sistema universale pubblico: generano disuguaglianze tra i lavoratori coperti o meno da fondi aziendali, e ancora di più svantaggiano e marginalizzano chi non ha un lavoro o è pensionato. Bisogna invece nuovamente sottolineare l’importanza dell’affrancamento della sanità dalla condizione di un soggetto che ha un lavoro, non solo per ribadire il principio della universalità ma anche in quanto la salute non si risolve solo in un approccio terapeutico limitato alla risoluzione della malattia per il ripristino delle facoltà lavorative. Inoltre, per quanto riguarda la privatizzazione, entrambi gli strumenti alimentano i mercati assicurativi privati a scapito del ricorso alla fiscalità generale. Il “welfare aziendale” e il “secondo welfare” non sono una risposta alle carenze del SSN: sono cause del suo progressivo indebolimento. (Questa proposta si colloca sul piano culturale, mentre quella contenuta nella Proposta 7, ancora riferita al “welfare aziendale”, è invece sul piano normativo; vanno tenute in considerazione entrambe perché sono l’una il presupposto dell’altra).  

Proposta 6.  Chiusura dei varchi di ingresso del privato in sanità  

• Blocco di nuove autorizzazioni all’esercizio di strutture sanitarie private, dal momento che l’autorizzazione costituisce già di per sé la definitiva entrata nel mercato extra SSN del privato e al tempo stesso il primo passo verso l’integrazione del privato nel SSN attraverso l’accreditamento e la contrattualizzazione. Le finalità di questa misura correttiva sono tre: facilitare la verifica della conformità ai requisiti normativi delle strutture già autorizzate da parte del soggetto pubblico; impedire l’ulteriore espansione del mercato privato diretto e di quello intermediato dalle assicurazioni e dalle mutue; costituire le precondizioni per spingere la copertura di eventuali ed ulteriori necessità sanitarie, in termini di prestazioni, verso le strutture pubbliche presenti aumentando, nel caso, il personale.
• Blocco dell’ampliamento, attraverso i rinnovi dell’accreditamento, delle strutture private già autorizzate e accreditate. Va ricordato che il rinnovo dell’accreditamento può essere effettuato per espandere la capacità ricettiva delle strutture e può dissimulare la nascita di strutture de facto nuove, fatte passare per semplici rimodulazioni di quelle esistenti.
• Divieto della super-intramoenia in strutture pubbliche: blocco all’ingresso di assicurazioni, mutue, e fondi di vario tipo nel pubblico. La super-intramoenia omologa il soggetto pubblico al soggetto erogatore privato, in quando, oltre alla già avvenuta sua collocazione nel quasi-mercato, con essa entrerebbe definitivamente e formalmente negli altri due mercati della sanità. Pertanto, se con l’intra-moenia il soggetto pubblico entra in concorrenza sul prezzo con altri erogatori del mercato puro, con la super-intramoenia, farebbe il suo ingresso anche nel mercato intermediato, sottostando alle condizioni e alle logiche concorrenziali imposte dai nuovi finanziatori. Come ricaduta più generale di queste iniziative dei governi regionali (Lombardia)[viii] si generebbe anche la piena attuazione del principio di equivalenza pubblico privato in rapporto ai mercati della sanità.  
• Blocco di ogni promozione delle strutture private in IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico), indipendentemente da quanto finora realizzato. Gli IRCCS privati sono di recente divenuti la maggioranza in Italia: 30 su un totale di 54 unità e la metà dei privati si trova in Lombardia (14). Andrebbero opportunamente azzerate le numerose riforme degli IRCCS a partire da quella del 2003 (Governo Berlusconi II). Le risorse per la ricerca traslazionale, tipica degli IRCCS, dovranno essere destinate esclusivamente a soggetti pubblici, che dovranno riprendere una loro centralità non sottraendo funzioni alle facoltà di medicina e chirurgia pubbliche. Ma, a complicare il quadro, alcune sedi di facoltà statali di medicina e chirurgia già ora ospitano IRCSS  pubblici e privati e, come non bastasse, il quadro normativo è stato ulteriormente modificato per sviluppare una ancora più spinta e diffusa integrazione fra IRCCS, università e industria, con la conseguenza di veder crescere sempre più il ruolo condizionante del privato nella ricerca. In questo senso, si dovrebbero respingere con la massima determinazione le disposizioni contenute nel recente decreto legislativo di riforma degli IRCCS del marzo 2026 (d. lgs 67/2026)[ix], in vigore dal maggio, che modifica il decreto di riforma adottato nel 2022 dallo stesso  Governo Meloni (d. lgs 200/2022)[x]. Nel 2026 vengono così istituite le reti di ricerca IRCCS “aperte alla partecipazione di altri enti del Servizio sanitario nazionale e, in misura non prevalente, di università ed enti di ricerca senza finalità di lucro, dotati di elevata qualità scientifica traslazionale, nonché alla collaborazione con reti o gruppi di ricerca, anche internazionali, con partner scientifici e industriali nazionali e internazionali”. Le reti si formalizzano ed istituzionalizzano, assumono i caratteri di una organizzazione: “…sono associazioni riconosciute dotate di personalità giuridica costituite mediante atto pubblico”.

Proposta 7.  Cominciare ad invertire il processo di privatizzazione del sociosanitario

Il blocco delle autorizzazioni e degli accreditamenti costituisce una condizione necessaria ma non ancora sufficiente. Il processo di inversione della privatizzazione (o de-privatizzazione) richiede una visione strategica di medio-lungo periodo e misure che vadano concretamente nella direzione di una rifondazione pubblica e nazionale della sanità. Questo è l’obiettivo che orienta tutte le proposte ed è necessario esplicitarlo senza ambiguità.

Il blocco e la successiva inversione del processo vanno effettuati con la necessaria gradualità, per evitare contraccolpi in un sistema già gravemente compromesso. Sarebbero questi i primi passi per evitare che l’accreditamento e la successiva contrattualizzazione diventino la “porta girevole” verso la privatizzazione definitiva del sistema. Il privato potrebbe essere chiamato a integrare il SSN in casi ben selezionati, per necessità effettive e contingenti e per periodi definiti, ma senza sostituirsi permanentemente al servizio pubblico. Non possono essere previste contrattualizzazioni aprioristiche delle strutture private. È indispensabile il riadeguamento basato su necessità epidemiologiche aggiornate periodicamente che devono essere soddisfatte fin dall’inizio da enti pubblici (prioritariamente attraverso la prevenzione o altri servizi). L’intero sistema deve essere progressivamente ricondotto alla logica costituzionale della solidarietà estesa all’intero Paese e dell’universalità, che va mantenuta attraverso un’attenta vigilanza su tutto il territorio nazionale da parte del Ministero della Salute.

La costruzione di un SSN rinnovato, universale e fondato sulla fiscalità generale progressiva male si rapporta con una articolazione regionale del governo sanitario, qual è l’attuale, ed è incompatibile con qualsiasi forma di frammentazione assicurativa individuale o aziendale della copertura sanitaria. Non si tratta di un dettaglio: è una questione di coerenza ideale e programmatica.

Infine, questa prospettiva presuppone la ricostruzione di un solido consenso sociale e culturale intorno al valore del “pubblico”: un compito che non può essere delegato né ai meccanismi di mercato né a forze politiche che abbiano rinunciato alla propria elaborazione culturale autonoma. La sanità pubblica non si difende solo nelle aule parlamentari: si difende ogni giorno nelle scuole, nelle università, nei luoghi di lavoro e nella qualità dell’informazione che una forza o coalizione politica è in grado di produrre e diffondere.

Ecco l’elenco delle proposte:

• Separazione netta, presso il privato, dei luoghi di erogazione dei servizi sociosanitari della sanità pubblica (SSN) da quelle della sanità privata tipiche del mercato diretto o intermediato: devono essere sedi diverse e non adiacenti. Per esempio, il Gruppo San Donato e tutti gli altri privati al tempo stesso accreditati e contrattualizzati con il SSR e anche fornitori di servizi sanitari alternativi al SSN, non potranno più erogare servizi convenzionati con l’SSN nella stessa sede in cui erogano propri servizi o servizi per conto di assicurazioni, mutue e fondi. Si evita così di fornire l’occasione alle strutture private di direzionare le scelte dell’utente verso i servizi a pagamento al fine di accrescere il proprio profitto.
• Limitare il cherry-picking. È necessario studiare strumenti normativi che obblighino il privato accreditato e contrattualizzato a non scaricare i casi più complessi e costosi sul sistema pubblico, evitando quindi che ciò si traduca in un rafforzamento strutturale della sanità privata nel sistema (SSN ed extra SSN): la logica deve restare quella della progressiva riconduzione all’attore pubblico di tutte le funzioni essenziali.
• Ritiro di tutte le norme istitutive (ma anche di quelle di tipo solo fiscale) che facilitano lo sviluppo del “welfare aziendale sanitario” e la stipula individuale di polizze sanitarie. Si riducono, così, le incentivazioni che aumentano la spesa privata a carico dell’utente e le diseguaglianze.
• Eliminazione graduale dell’intramoenia nelle strutture sanitarie pubbliche in parallelo al rafforzamento del servizio pubblico risolvendo nel contempo la questione salariale. Va da sé che nel pubblico va mantenuta  l’esclusività del rapporto di lavoro.
• Gli Istituti  di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (IRCCS pubblici), ma al tempo stesso fondazioni, devono ritornare ad essere del tutto pubblici e non ibridati con il privato; stabilire altri parametri rispetto agli attuali per verificare se gli IRCCS privati (che sono molto aumentati negli ultimi decenni) sono effettivamente meritevoli di questo titolo e delle risorse che ne ricavano. L’intento è di ricollocare la ricerca nelle strutture IRCCS pubbliche.
• Oggi in Lombardia gli studenti delle facoltà di medicina e chirurgia statali si formano indifferentemente in sedi pubbliche o private introiettando naturalmente l’idea di una sostanziale equivalenza pubblico-privato. La formazione universitaria statale di tipo sanitario deve ritornare, per quanto riguarda gli aspetti clinici, nelle sedi di erogazione pubbliche ossia nelle strutture di assistenza clinica che offrono servizi di qualità non privati (come ribadito nel 1999 con l’istituzione delle Aziende ospedaliere universitarie pubbliche, AOU). Il che significa che anche gli specializzandi dovranno essere formati in un contesto pubblico e non nelle sedi dei gruppi privati.  Inoltre il personale accademico (inclusi gli specializzandi), pagato dai contribuenti, dovrà lavorare per il rafforzamento della sanità pubblica. La trasparenza in ambito universitario (vedi Proposta 1) permetterà di correggere e di contenere la privatizzazione nella formazione medico-sanitaria.

ESITI ATTESI DALL’IMPLEMENTAZIONE DELLE PROPOSTE 

I vantaggi attesi da queste misure correttive sono molteplici:

• Conoscere aspetti finora ignoti indispensabili per intervenire consapevolmente verso la ripubblicizzazione del SSN in Italia.
• Contenimento del rischio di sottrazione degli utenti SSN: ogni ingresso del privato in sanità extra SSN, attraverso la sola autorizzazione, comporta una potenziale sottrazione di utenti al SSN e, a questo fine, anche lo sviluppo di pratiche di marketing aggressivo e capillare, poco controllabili e dagli effetti non misurabili sulla salute dei cittadini.
• Contenimento della spesa pubblica (meno apparati): quando, attraverso un contratto, il privato entra nel SSN - ossia si rapporta ad esso in veste di fornitore del singolo SSR - date le disposizioni di legge, si assiste di fatto ad una crescita della struttura burocratica degli SSR che assorbe risorse che vengono sottratte ai servizi e alla retribuzione del personale.
• Rafforzamento e riqualificazione consapevole delle strutture pubbliche, con conseguente reindirizzamento dei pazienti verso di esse. La conoscenza del quadro generale potrebbe aiutare ad eliminare la duplicazione dei servizi, a contrastarne la sovrabbondanza nelle aree più ricche e la carenza nelle zone periferiche, consentendo di offrire una risposta strutturale al problema delle liste d’attesa.
• Controllo più stringente della qualità dei servizi degli erogatori privati già accreditati e contrattualizzati con il SSR: contratti di lavoro del personale, trasparenza sulle prestazioni, standard di qualità, correttezza e piena trasparenza delle agende degli appuntamenti.
• Contrasto alla selezione delle prestazioni più lucrose da parte del privato: il privato accreditato troverebbe un limite alla sua propensione a concentrarsi nei settori ad alta redditività (diagnostica, chirurgia specialistica), abbandonando al sistema pubblico le funzioni essenziali ma poco redditizie (Pronto Soccorso, urgenza, rianimazione, chirurgia generale, trapianti, ostetricia, patologie neonatali).
• Contributo alla limitazione della penetrazione degli Enti del Terzo Settore nel sistema sanitario e assistenziale riservando alle associazioni di volontariato un ruolo di supporto su richiesta del soggetto pubblico in casi limitati e chiaramente definiti e non in sostituzione della funzione.
• Primo contributo alla perseguibilità di una corretta programmazione pubblica: la programmazione è il modo in cui l’ordinamento traduce l’articolo 32 della Costituzione in decisioni concrete. È la programmazione realizzata dal soggetto pubblico, e non il mercato, a dover decidere dove collocare i servizi, quali bisogni riconoscere e quali disuguaglianze correggere; ed è ancora la programmazione, attraverso la definizione del fabbisogno, il presidio giuridico che condiziona autorizzazione, accreditamento e contrattualizzazione degli erogatori privati (artt. 8-ter e 8-quater del Dlgs 502/92). Nel momento in cui la programmazione si indebolisce, il fabbisogno non viene deciso: viene dedotto dall’offerta già presente, e la programmazione si riduce a gestione “notarile” dell’esistente. Restituirle contenuto significa anche rendere veramente concreta una presa in carico reale delle persone. Realizzare la medicina d’iniziativa, esercitata su una popolazione definita, presuppone l’uso di dati primari attendibili e la chiusura dei varchi di ingresso del privato. Per questo non riteniamo che la leva del cambiamento stia nei modelli predittivi: il D.M. 23 maggio 2022, n. 77 prevede che la stratificazione avvenga «per profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi» e «sulla base del livello di rischio, di bisogno di salute e consumo di risorse». L’esperienza lombarda[xi] mostra che tali modelli sono alimentati dalla domanda di prestazioni già registrata. Non viene analizzato il bisogno ma si considera solo ciò che l’offerta ha già intercettato, certificando come bisogno l’iper-trattamento dove l’offerta è sovrabbondante e l’assenza di bisogno dove è carente e dove i determinanti ambientali, lavorativi e sociali non sono rilevati. Un algoritmo alimentato da dati errati riproduce solamente l’errore e lo sottrae al contraddittorio e produce analisi “predittive” molto probabilmente non corrette. Bisogna agire dunque a monte, nei termini delle Proposte 1 e 2: prima si devono rivedere le fonti e le serie dei dati rendendoli trasparenti, favorendo la partecipazione alla loro valutazione e analisi. Dove il privato accreditato e contrattualizzato opera in regime di libera scelta, la “programmazione” che ne deriva non si origina da un processo aperto e partecipato, ma si trasforma in una negoziazione a porte chiuse: programmazione e negoziazione (che deriva dalla presenza del mercato e dalla concorrenza) restano logiche contrapposte prima ancora che incompatibili. Come non può essere accettabile una programmazione predittiva basata sulla presunzione di equivalenza fra pubblico e privato. 

Queste proposte chiedono un cambiamento del modello esistente. Il filo che le tiene insieme è semplice: non si programma ciò che non si conosce, non si controlla ciò che non si pubblica, non si tutela un diritto universale con strumenti costruiti per il mercato. Restituire alla programmazione il suo contenuto — conoscere, decidere, rispondere — è il primo atto concreto con cui il diritto alla salute torna a essere una scelta collettiva, e non l’esito residuale di un mercato.

Milano, 28 luglio 2026

Note